第五节社会保险制度

保障行政部门对其处以所骗取金额1倍以上3倍以下的罚款。

    四、医疗保险

    （一）医疗保险概述

    医疗保险是指被保险人发生疾病风险时，从社会和国家获得医疗服务的社会保障制度。医疗保险有广义与狭义之别。广义的医疗保险又称健康保险，内容包括补偿因疾病给病人带来的医疗费等直接经济损失和误工损失等的间接经济损失，还包含着对分娩、残疾、死亡给予经济补偿，支持预防疾病、健康维护等。狭义的医疗保险仅指对医疗费用的保险或补偿。

    （二）城镇职工基本医疗保险制度的基本内容

    我国城镇基本医疗保险的覆盖面十分广泛，城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加基本医疗保险。乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员是否参加医疗保险，由各省、自治区、直辖市人民政府决定。

    按照适用对象的不同，我国目前的医疗保险可以分为三种形式：（1）综合医疗保险（含门诊、住院），它适用于用人单位的在职职工和退休人员；（2）住院医疗保险，适用于用人单位的劳务工和领取失业救济金期间的失业人员；（3）特殊医疗保险，适用于离退休人员和二等乙级以上革命残废军人。

    五、工伤保险

    （一）工伤保险概述

    1.工伤保险的概念

    工伤保险，也称职业伤害保险，是指劳动者在劳动过程中或者在规定的特殊情形下，因发生意外事故而负伤、致残、致死，使本人及其家属丧失工资收入，生活难以维持，从国家和社会获得一定物质补偿以保证其基本生活所需的社会保险制度。

    工伤保险是世界上最早出现的社会保险项目，其立法在世界各国也是较为普遍和完善的。我国自1951年的《劳动保险条例》开始规定工伤保险待遇，1957年2月28日，卫生部颁布了《职业病范围和职业病患者处理办法的规定》，将14种病症列为我国法定职业病。1996年8月劳动部发布了《企业职工工伤保险试行办法》（下称《试行办法》）共63条，第一次采用专门立法形式，较完整地规范了工伤保险问题。2003年12月3日国务院颁布的《工伤保险条例》对工伤保险法律体系做了进一步完善。

    2.工伤保险基金

    我国的工伤保险基金由用人单位缴纳的工伤保险费、工伤保险基金的利息和依法纳入工伤保险基金的其他资金构成。在工伤保险费的筹集原则上采用的是用人单位缴费原则，即工伤保险费由企业缴纳，劳动者不承担缴费责任。其缴费比例按用人单位职工工资总额厘定，缴纳数额为本单位职工工资总额乘以单位缴费费率之积。国务院劳动保障行政部门会同国务院财政部门、卫生行政部门、安全生产监督管理部门根据不同行业的工伤风险程度确定行业的差别费率及行业内费率档次，报国务院批准后公布施行。

    工伤保险基金存入社会保障基金财政专户，用于工伤保险待遇、劳动能力鉴定以及法律、法规规定的用于工伤保险的其他费用的支付。任何单位或者个人不得将工伤保险基金用于投资运营、兴建或者改建办公场所、发放奖金，或者挪作其他用途。

    工伤保险基金应当留有一定比例的储备金，用于统筹地区重大事故的工伤保险待遇支付；储备金不足支付的，由统筹地区的人民政府垫付。储备金占基金总额的具体比例和储备金的使用办法，由省、自治区、直辖市人民政府规定。

    （二）工伤保险事故的认定

    1.工伤保险事故的范围

    工伤保险事故范围的确定，也即工伤的认定。职工负伤、残疾或者死亡是否为工伤，一般是看是否是因工造成的，还是非因工造成的。根据规定，职工由于下列情形之一负伤、致残、死亡的，应当认定为工伤：（1）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的；（2）工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的；（3）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的；（4）患职业病的；（5）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的；（6）在上下班途中，受到机动车事故伤害的；（7）法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。

    此外，职工有下列情形之一的，视同工伤：（1）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的；（2）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的；（3）职工原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发的。职工有上述第（1）项、第（2）项情形的，按照有关规定享受工伤保险待遇；职工有上述第（3）项情形的，按照有关规定享受除一次性伤残补助金以外的工伤保险待遇。

    同时，职工由于下列情形之一负伤、致残、死亡的，不应认定为工伤或者视同工伤，这些情形有：犯罪或违反治安管理；自杀或自残；酗酒。

    2.工伤评残

    在对伤残职工给予工伤保险待遇之前，应对伤残职工的伤残等级进行评定。按照《工伤保险条例》的规定，劳动功能障碍分为十个伤残等级，最重的为一级，最轻的为十级。生活自理障碍分为三个等级：生活完全不能自理、生活大部分不能自理和生活部分不能自理。

    我国县（市）以上劳动部门都成立有劳动鉴定委员会。省、自治区、直辖市劳动能力鉴定委员会和设区的市级劳动能力鉴定委员会分别由省、自治区、直辖市和设区的市级劳动保障行政部门、人事行政部门、卫生行政部门、工会组织、经办机构代表以及用人单位代表组成。劳动能力鉴定委员会建立医疗卫生专家库。设区的市级劳动能力鉴定委员会根据专家组的鉴定意见作出工伤职工劳动能力鉴定结论；必要时，可以委托具备资格的医疗机构协助进行有关的诊断。

    申请鉴定的单位或者个人对设区的市级劳动能力鉴定委员会作出的鉴定结论不服的，可以在收到该鉴定结论之日起15日内向省、自治区、直辖市劳动能力鉴定委员会提出再次鉴定申请。省、自治区、直辖市劳动能力鉴定委员会作出的劳动能力鉴定结论为最终结论。

    自劳动能力鉴定结论作出之日起1年后，工伤职工或者其直系亲属、所在单位或者经办机构认为伤残情况发生变化的，可以申请劳动能力复查鉴定。

    （三）工伤保险待遇

    工伤保险待遇是指对工伤职工及其亲属给予一定的经济补偿和医疗救治费用等，主要包括医疗待遇、伤残待遇和死亡待遇。

    1.医疗待遇职工因工负伤治疗，享受的医疗保险待遇主要有：（1）医疗等项费用；（2）工伤津贴。

    2.伤残待遇按照规定，职工工伤医疗期满或者评定伤残等级后应当停发工伤津贴，改为享受伤残待遇。享受的伤残待遇主要包括生活护理费、辅助器具费、伤残抚恤金和补助金。

    3.死亡待遇职工因工死亡的，其直系亲属按照规定从工伤保险基金领取丧葬补助金、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金。伤残职工在停工留薪期内因工伤导致死亡的，其直系亲属可以领取丧葬补助金。一级至四级伤残职工在停工留薪期满后死亡的，其直系亲属可以享受丧葬补助金、供养亲属抚恤金。

    4.工伤职工有下列情形之一的，停止享受工伤保险待遇（1）丧失享受待遇条件的；（2）拒不接受劳动能力鉴定的；（3）拒绝治疗的；（4）被判刑正在收监执行的。

    本章关联案例

    【案例一】中日合资的某广告艺术公司，主要从事广告制作，室内外装饰，承办国内外展览等业务，某甲于2001年5月1日应聘到公司主持市场部工作，并签订了为期4年的劳动合同。公司为其提供了良好的办公条件，2002年8月，又送其到日本培训3个月，当时签订了培训协议，规定某甲在研修后2年内不能辞职。某甲回国后为公司仅仅服务半年，即辞职到另一家广告公司担任副总经理职务，公司多次与某甲通过各种途径接触，但他始终回避违约责任问题，交接工作也未积极配合，造成公司多种业务工作陷入混乱，使工作处于被动状态。在双方协商未能达成一致的情况下，某广告艺术公司向劳动争议仲裁委员会申请仲裁，要求依照法律程序追究某甲违约责任。

    根据调查核实情况，劳动争议仲裁委员会认为：尽管人才流动可以更大限度地发挥人才的潜在能力，但也应依法进行。双方签订了合法、有效的劳动合同，又达成了培训协议、明确了双方的责权利，双方理应自觉按协议、合同履行。现被诉方随意离开，是一种严重违约的行为，理应承担相应的法律责任。经劳动争议仲裁委员会调解，双方达成了共识，形成以下协议：（1）某甲向公司赔偿培训费6000元；（2）某甲主动配合企业将未了结业务事宜交接清楚。至此案件处理完毕。

    【案例二】2004年10月，某乙等四人应聘到某建筑公司，公司在待遇方面提出：如果职工坚持要求办理社会保险的话，从职工工资中每月扣除300元。某乙等觉得还是多拿点工资好，至于办不办社会保险，也没什么关系。于是双方签订了十年的劳动合同，在合同中第5条规定每月工资2000元（含社会保险费300元），对社会保险事宜公司不予负责，且说明社会保险包括基本养老保险、工伤保险、失业保险和生育保险等。不幸的是2005年1月，某乙在一次施工中，从五楼摔到地上致重伤。经过一个月的住院治疗，某乙的伤基本恢复，但造成了五级残废，自己提出退出工作岗位，公司同意。但公司只同意负责支付工资和生活补助，对伤残补助金、失业保险金等社会保险待遇不支付。经过多次协商未果，同年4月1日，某乙向当地劳动争议仲裁委员会提出申诉，要求公司支付相应的社会保险待遇等共计18万元。

    本案中，某乙与企业订立劳动合同是符合法律规定的。但《劳动法》第72条规定，用人单位和劳动者必须依法参加社会保险，缴纳社会保险费。《工伤保险条例》和《社会保险费征缴暂行条例》等也都规定，为职工办理社会保险是用人单位的法定义务。因而合同中关于不参加社会保险的第5条违反了国家法律的强制性规定。根据《劳动法》第18条第1项规定，违反法律、行政法规的劳动合同是无效合同。因此，企业与某乙等职工就不参加社会保险的条款不具有法律效力，企业应当支付职工的社会保险待遇。

    然而，本案的双方在自愿基础上对社会保险问题进行约定，且均是明知不参加社会保险会带来不利后果，因此双方对这一条款的无效均有过错。根据《民法通则》第61条的规定，民事行为被确认无效或被撤销后，有过错的一方应当赔偿对方因此所受的损失。双方都有过错的，应当各自承担相应的责任。故应相应地减少企业的支付金额，职工个人也应承担一定不利后果。

    【案例三】某丙等5人是某建材厂劳动合同制工人，2000年6月与该厂签订了为期6年的劳动合同。2003年9月份以来，该厂由于产品质量问题，经营状况一直不好，产品大量积压，造成资金困难。自2003年11月份起厂里连续8个月给某丙等5人只发放60%的工资，其余部分一直拖着未发。自2004年7月份开始，某丙等5人多次向厂里提出补发工资的要求，但厂方总以资金周转困难，暂时没有钱为其补发工资为由一拖再拖，当某丙等5人看到要厂里补发工资无望时，便提出解除劳动合同。该厂以车间人员不足，解除劳动合同会给厂里带来损失为由，拒绝了某丙等5人解除劳动合同的要求，并称如果某丙等5人一定要解除合同，厂方将不予为其办理转移社会保险手续。某丙等5人虽同厂方进行了多次协商，但问题始终没有得到解决，只好向当地劳动争议仲裁委员会申诉，请求劳动争议仲裁委员会维护他们的合同权益。

    根据《劳动法》第32条第（三）项的规定，用人单位未按劳动合同的约定支付劳动报酬或者提供劳动条件的，劳动者可以随时通知用人单位解除劳动合同。第50条还规定工资应当以货币的形式按月支付给劳动者本人。《劳动法》第32条第（三）项所规定的用人单位未按劳动合同约定支付劳动报酬，既包括劳动合同中约定的工资数额，也包括由法律规定的和劳动合同中约定的工资支付日期。本案中，该建材厂连续8个月不按劳动合同约定支付某丙等5人的工资报酬，构成了对劳动者享有劳动报酬权益的侵犯，某丙等5人根据《劳动法》第32条的规定，提出解除劳动合同是符合法律规定的，该建材厂应当接受并为他们依法办理解除劳动合同的有关手续，不应当无理拒绝，更不应以不办理转移社会保险手续相威胁。因此，仲裁委员会受理该案后，查明，某丙等5人所反映的情况属实，经调解无效，作出了如下裁决：（1）建材厂应于裁决书生效之日起3日内为某丙等5人办理解除劳动合同及转移社会保险手续；（2）该厂在办理某丙等5人解除劳动合同手续的同时，一次性补发所拖欠的工资并赔偿损失。

    本章应掌握的要点

    1.劳动法的概念以及调整对象。

    2.劳动合同的性质和劳动合同的解除。

    3.企业最低工资及其支付的法律规定。

    4.《劳动法》对女职工和未成年工特殊劳动保护的有关规定。

    5.违反劳动合同的法律责任。

    6.劳动保护管理制度的内容。

    7.社会保险制度的具体内容。