第四节 酶类检测

    丙氨酸氨基转移酶(alanine transaminase alt。gpt)

    丙氨酸氨基转移酶大量存在于肝脏组织中，其次为肾、心、骨骼肌。血中alt活性升高，通常表示肝脏损伤。alt有两种不同活性的同工酶α(alts)和β(altm)，分别存在细胞质及线粒体，后者的活性为前者的16倍。肝细胞坏死血清中以altm为主。

    连续监测法37c：0～40u/l。

    1。alt主要反映肝损伤的一个很灵敏的指标，临床上主要用于肝脏疾病的诊断。

    2。各种急性病毒性肝炎、药物或酒精中毒引起的急性肝损害时，血清alt水平可在临床症状（如黄疸）出现之前就急剧升高，且alt> ast。 -般而言，急性肝炎时血清alt高低与临床病情轻重相平行，且往往是肝炎恢复期最后降至正常的酶，是判断急性肝炎是否恢复的一个很好指标。

    3。重症肝炎时由于大量肝细胞坏死，血中alt逐渐下降，而胆红素却进行性升高，出现所谓的“酶胆分离”现象，常是肝坏死的前兆。

    4。心脏、骨骼肌等组织受损及其他肝胆疾病如胆结石、胆囊炎、肝癌和肝淤血时血清alt水平也可升高。

    5。其他疾病：如骨骼肌疾病、传染性单核细胞增多症、胰腺炎、外伤、严重烧伤、休克时也可引起alt活性升高。

    1。某些药物如异烟肼、利福平、氯丙嗪、地巴唑、苯巴比妥、可待因、抗肿瘤药物、某些抗生素、吗啡等可使alt活性升高。

    2。中药五味子可使alt降低。

    3。溶血可导致alt活力升高。

    4。正常新生儿alt活性较成人高出2倍左右，出生后3m降至成人水平。

    1。若怀疑患者可能为肝病，则在抽血前12h，需停止服用任何上述会造成肝受损的药物，再行抽血测定。

    2。抽血前，病患不需特别限制饮食或喝水。

    门冬氨酸氨基转移酶(asparlate transaminase ast)

    门冬氨酸氨基转移酶广泛存在于多种器官中，按含量多少顺序为心、肝、骨骼肌、肾等。肝中70%存在于肝细胞线粒体中。ast有两种同工酶asts和astm，分别存在于可溶性的细胞质和线粒体。正常血清中以asts为主，在病理状况下，如细胞坏死，则血清中以astm为主。血清ast活性升高，多来自心肌或肝脏损伤；肾脏或胰腺细胞损伤时，也可出现很高的ast活性。

    连续监测法(37c)：0~40u/l； ast/alt: 1.15。

    1。ast主要存在于心肌，以往多用于ami的诊断。ami发病6~8h即升高，40~60h达到峰值，4~5d恢复正常。但由于ast在ami时升高迟于ck，恢复早于ld，故诊断ami价值不大。

    2。在急性肝炎时ast虽亦升高，但升高程度不及alt。而在慢性肝炎，特别是肝硬化时ast升高程度超过alt。胆道疾患时ast亦可升高。

    3。ast/alt的比值测定对肝病的诊断有一定意义。急性病毒性肝炎时，比值<1；慢性肝炎、肝硬化时，比值常>1；原发性肝癌时，比值>3，故同时测定ast、alt活性，并观察其在病程中的变化，对肝病的鉴别诊断和病情监测有重要意义。

    4。ast水平升高还见于进行性肌营养不良、皮肌炎、肺栓塞、急性胰腺炎、肌肉损伤、坏疽及溶血性疾病等。

    1.很多药物如利福平、四环素、庆大霉素、红霉素、卡那霉素、氯霉素、环孢素、非那西丁、苯巴比妥、口服避孕药、地西泮、磺胺类、呋喃类等，尤其是长期使用时由于对肝细胞有损害，可引起ast增高。

    2。妊娠时，血清ast活性可升高。

    3。溶血可导致alt活力升高。

    4。正常新生儿alt活性较成人高出2倍左右，出生后3m降至成人水平。

    碱性磷酸酶(alkaline phosphates alp)

    碱性磷酸酶是一种含锌的糖蛋白，在碱性环境中可以水解各种天然及人工合成的磷酸单酯化合物底物。血清中的碱性磷酸酶。主要来自于肝脏和骨骼肌。

    连续监测法(37c)：女1~12岁：<500u/l；

    > 15岁：40~150 u/l。

    男1～12岁：<500u/l；

    12~15岁：<750u/l；

    > 15岁：40～150 u/l。

    1。在骨生长、妊娠、成长、脂肪餐后分泌等生理情况下，alp活性可增高。

    2。急性肝炎包括病毒性肝炎和中毒性肝炎，而肝硬化、胆石症和肿瘤引起的胆汁淤积，alp增高更明显0。90%以上的肝外胆道阻塞患者血清alp升高，升高的程度和阻塞程度及病程成正比。如果血清中alp持续低值，则阻塞性黄疸的可能性很小。若胆红素逐渐升高，而alp不断下降表示病情恶化。

    3。甲状腺功能亢进、恶性骨损伤、维生素d缺乏症、骨折、指端肥大症所致骨损伤，均可引起alp活性升高。

    4。血清alp活力降低常见于：心脏外科术后、低镁血症、甲状腺功能低下、恶性贫血及家族性碱磷酶过低、克汀病、维生素c缺乏等症。

    1。不同年龄及性别者，其血清alp活性差异较大。

    2。进食高脂餐后或高糖饮食，血清alp活力升高，高蛋白饮食则血清alp活力下降。

    3。剧烈运动后，血清alp略有上升。

    4。妊娠时，胎盘产生alp，可致血清活力明显升高，妊娠9m时血清alp可达正常水平的2~3倍。

    5。血清和肝素抗凝血浆均可使用，其余抗凝剂可抑制alp活性，避免使用。

    y-谷氨酰转移酶( γ-glutamyl-transferase，γ-gt，ggt)

    γ-谷氨酰转移酶分布于肾、肝、胰等实质性器官，肝脏中γ-gt主要局限于毛细胆管和肝细胞的微粒体中，可用于对占位性肝病，肝实质损伤（慢性肝炎和肝硬化）的诊断及观察酒精肝损害的过程。

    连续监测法(37c)：女7~32 u/l；

    男11~50 u/l。

    1. γ-gt是肝胆疾病检出阳性率最高的酶。胆道疾病如胆石症、胆道炎症、肝外梗阻时，γ-gt不仅阳性率高，而且升高明显。肝炎、脂肪肝、肝硬化时γ-gt一般是中度升高，这点有助于肝胆疾病的鉴别诊断。若alp升高而γ-gt正常可完全排除alp的肝来源，若alp和γ-gt均增加，则应先排除肝外引起γ-gt增加的原因，一旦排除，则γ-gt增高即为肝病所致。

    2. γ-gt还可用于判断恶性肿瘤有无转移肝转移，肿瘤患者如有γ-gt的升高，常说明有肝转移。

    3.γ-gt与酒精的摄入量有关。饮酒时，由于乙醇对肝细胞线粒体的诱导致γ-gt活性升高，故对乙醇中毒的判断有相当的价值。

    1。嗜酒或长期接受某些药物如苯巴比妥、苯妥英钠、安替比林者，血清γ-gt活性常升高。

    2。口服避孕药会使γ-gt测定结果增高。

    乳酸脱氢酶(lactic acid dehydrogenase，ld）及乳酸脱氢酶同工酶(ld isoenzyme)

    乳酸脱氢酶是无氧酵解中调节丙酮酸转化为乳酸的极重要的酶，广泛存在于肝脏、心脏、骨骼肌、肺、脾脏、脑、红细胞、血小板等组织细胞的胞浆和线粒体中.ld是四聚体，由m型和h型亚单位构成5种同工酶：h4(ldl)，mh3(ld2)，m2h(ld2)，m3h(ld4)，m4(ld5)，不同组织有其特征性同工酶。心脏、肾脏和红细胞所含的ld同工酶比例相近，以ldi和ld2为主。

    连续监测法(37c)：ld 109~245 u/l。

    ld同工酶（电泳法）：ldi：：0.14~0.16；

    ld2：0.29~0.39；

    ld3：0.20～0.26；

    ld4：0.08~0.16；

    ld5：0.06~0.16。

    1。当心肌损伤时，心肌细胞膜破裂，线粒体、胞浆内物质外漏到细胞间液及外周血中。 ld和ld1在急性心肌梗死(ami）发作后8~12h出现在血中，48~72h达峰值，ld的半衰期为57~170h，大约7~12d恢复正常，如果连续测定ld，对于就诊较迟肌酸激酶(ck)已恢复正常的ami病人有一定参考价值。临床还常选用α-羟丁酸脱氢酶(hbdh)作为急性心肌梗死诊断指标，此酶本质还是ld，反映了以羟丁酸为底物时的ld1和ld2的作用。由于机体多处组织存在ld，非梗死所致的快速心律失常、急性心包炎、心衰都可使ld轻度升高，单纯用血清ld活力升高诊断心肌损伤的特异性仅53%。ld的另一缺点是无法用于评估溶栓疗法，红细胞含丰富的ld，溶栓疗法常致溶血，使ld升高。 ld同工酶测定可提高诊断特异性。

    2。ld除可作为心肌损伤标志物外，其升高还可见于1溶血性疾病：任何原因引起的溶血性疾病均可见血清ld水平升高。2肝病：伴有黄疸的中毒性肝炎患者，ld可达正常的10倍以上，ld升高也可见于病毒性肝炎、传染性单核细胞增多症、肝硬化及梗阻性黄疸。3肾脏疾病：如肾小管坏死、肾盂肾炎及肾梗死等。4恶性肿瘤：约70%的有肝转移的肿瘤患者及20%~60%无肝转移的肿瘤患者其血清ld水平升高，此外，霍奇金病、腹部及肺部肿瘤、胚胎细胞肿瘤（如睾丸精原细胞瘤、畸胎瘤、卵巢无性细胞瘤等）、白血病等亦可见血清ld升高。5其他疾病如进行性肌营养不良、肺栓塞等。

    1。溶血、剧烈运动及妊娠可导致ld血清水平升高，应注意鉴别。

    2。导致ld升高的药物较多，如磺胺甲基异噁唑、甲氨蝶呤、光辉霉素、磺胺甲氧嗪、可待因、吗啡、派替啶、丙米嗪、奎尼丁及甲睾酮等。

    血清肌酸激酶(creatine kinase，ck)

    血清肌酸激酶主要存在于骨骼肌和心肌中，在脑组织中也有存在。ck是心肌中重要的能量调节酶，在arip提供的能量下，催化肌酸生成磷酸肌酸(cp)和二磷腺苷(adp)，cp可以运送至细胞质中并储存，ck存在于需要大量能量供应的组织，除了肌肉外还常见于肾脏远曲小管、脑组织。ck分子量>80kd，在肝脏被清除。

    酶耦联测定法：男38~170 u/l

    女26~140u/l

    1。各种类型进行性肌萎缩时，血清ck活性均可增高。神经因素引起的肌萎缩如脊髓灰白质炎时活力正常，皮肌炎时可有轻度 或中度增高。

    2。急性心肌梗死后2~4h就开始增高，可高达正常上限的lo—12倍。对诊断心肌梗死较ast、ldh的特异性高，但此酶增高持续时间短，2~4d就恢复正常。

    3。病毒性心肌炎时也明显升高，对诊断及预后有参考价值。

    4。ck增高还见于脑血管意外、脑膜炎、甲状腺功能低下等患者。还应注意到一些非疾病因素如剧烈运动、各种插管及手术肌注氯丙嗪和抗生素等也可能引起ck活性增高。

    1。红细胞不含gk，故轻度溶血标本对结果无影响，但严重溶血影响测定结果。

    2。剧烈运动可使ck活性明显升高。

    3。ck稳定性差，室温放置4h或4c12h以上可使酶失活。

    4。宜用血清或肝素抗凝血浆标本进行测定。

    肌酸激酶同工酶(ck isoenzyme)

    肌酸激酶同工酶是一种二聚体，由m和b两个亚基组成，形成ck-mm、ck-mb和ck-bb三种同工酶，这些同工酶的亚基在体内外可相互转化。ck-bb主要存在于脑组织中，ck-mm和ck-mb主要存在于各种肌肉组织中，不同肌肉同工酶的比例不同，骨骼肌中98%~99%是ck-mm，1%~2%是ck-mb；心肌内80%左右也是ck-mm，但ck-mb占心肌总ck的l5%~25%。各种ck同工酶根据电泳的不同等电点分出若干亚型，如ck-mb可分为ck-mb1和ck-mb2。

    ck同工酶常用的测定方法主要有电泳法、柱层析法及免疫抑制法，不同测定方法及同一种方法不同试剂间测定参考值差别较大，建议各实验室根据自己情况建立参考范围。以下参考值仅供参考：

    ck-mb：<0.04或<25u/l；

    ck-mm：0.96~1.0；

    ck-bb：o。

    ck、ck-mb是世界上应用最广泛的心肌损伤指标。既可用于较早期诊断ami，也可用于估计梗死范围大小或再梗死。 ck和ck-mb在ami发生后4~6h即可超过正常上限，24h达峰值，48~72h恢复正常。

    同ck测定。

    门冬氨酸氨基转移酶同工酶(ast isoenzyme)

    ast有两种同工酶：asts和astm，分别存在于可溶性的细胞质和线粒体。

    deae-葡聚糖a50微柱层析法：astm：1.2~3.4卡门单位。

    细胞轻度损伤时asts升高显著，而严重损伤时，则astm大量出现于血清中。正常血清所含ast同工酶主要为asts，但在病理状态下，如细胞坏死，则血清中以astm为主。测定astm可用于判定细胞坏死严重程度，有利于推测患者预后。其临床应用主要有：

    1。判断肝实质损害程度。... -->>
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