第十节 螺旋体、支原体、衣原体、立克次体检验

管炎、子宫颈炎、盆腔炎，以及新生儿感染等。生殖支原体(M.genitalium，Mg)具有特殊的结构和黏附性，也是泌尿生殖道的重要致病因子，可能与女性的上生殖道感染、新生儿的呼吸道感染等有关。

    2．它们的临床实验室诊断方法主要有分离培养、免疫斑点试验(IDT）以及PCR技术扩增特异基因片段等。

    (1)直接镜检法：该法简便易行，但临床意义不大，因支原体形态、大小难与组织细胞或渗出液中的其他颗粒相区别，即便阳性，亦需作分离培养。

    (2)分离培养法：分离培养是实验诊断支原体感染的唯一可靠方法。支原体分离培养阳性伴有尿道炎症状者，是非淋菌性尿道炎的指征。现已有商品化的支原体培养试剂盒。

    (3)血清学检查法：间接血凝法、ELISA、免疫沉淀法等均可测出血清中的支原体抗体。由于人群中普遍具有低滴度的支原体抗体，因此血清学检查必须与支原体分离培养相结合，才能明确诊断。

    (4)聚合酶链反应(PCR)：PCR法是检测解脲脲原体的有效方法，具有特异、灵敏、快速的特点，但有假阳性或假阴性的结果。

    3．AIDS协同感染。

    近年来发现有三种支原体为AIDS协同感染因子，能促使无症状HIV感染者发展为有症状的AIDSo它们分别是发酵支原体(M.ferans)和梨形支原体(M.pirum)。它们在HIV的感染过程中究竟起什么作用，目前还不清楚，但这三种支原体新种，尤其是后二者都具有特殊的尖端结构及吸附宿主细胞的作用，因此已引起人们的高度重视。

    衣原体(Chlamydia)

    衣原体是一类专性细胞内寄生、有独特发育周期、能通过细菌滤器的原核细胞型微生物。由于它具有一些与细菌类似的生物学特性，现归属于广义的细菌范畴。衣原体广泛寄生于人类、鸟类及哺乳动物。不同衣原体所致疾病不同，有些只引起动物疾病，如沙眼衣原体中的鼠亚种和鹦鹉热衣原体中的大多数菌株。有些只引起人类疾患，如沙眼衣原体中的沙眼亚种和性病淋巴肉芽肿亚种以及肺炎衣原体。有些是人兽共患病原体，如鹦鹉热衣原体中的部分菌株。肺炎衣原体、沙眼衣原体和鹦鹉热衣原体一般对四环素和大环内酯类抗生素均敏感，沙眼衣原体对磺胺类多敏感，而其他二者耐药。

    沙眼衣原体(C.trachomatis)

    1．沙眼衣原体分为三个生物变种，即沙眼生物变种(biovartra-choma)、性病淋巴肉芽肿生物变种(biovar lyvenereum．LGV)和鼠生物变种(biovar mouse)o2．沙眼生物变种专门寄生于人类，易感部位是黏膜的鳞状上皮细胞。人与人之间的传播方式有两种明显不同类型：在沙眼流行地区，主要通过眼一眼及眼一手一眼传播，引起地方性致盲沙眼；另一种系性接触传播，是STD中最常见的病原体，可引起泌尿生殖系感染、新生儿经产道时感染以及其他合并症，主要有新生儿包涵体结膜炎、新生儿肺炎、NGU、附睾炎、前列腺炎、官颈炎、输卵管炎、直肠炎等，且在女性易致不育和异位妊娠等严重后果。

    1．对急性期沙眼或包涵体结膜炎患者，以临床诊断为主，实验室检查可取眼穹隆部及眼结膜分泌物做涂片，染色检查上皮细胞内有无包涵体。

    2．对泌尿生殖道感染，临床症状不典型，主要依靠实验室检查，可采集泌尿生殖道标本做Giemsa或碘液染色检查包涵体，但敏感性差，阳性率仅约40%。细胞培养法是目前生殖道衣原体检测的最好方法。而且是评价其他实验室诊断方法的“金标准”，目前已有商品化的试剂盒。衣原体分离培养阳性伴有尿道炎症状者，是非淋菌性尿道炎的指征。从尿道炎患者中分离获得衣原体，并不能断定它是唯一的病原体。因为在30%~50%的非淋菌性尿道炎患者、20%的淋病患者和5%性活跃但无尿道炎症状的人群中，用细胞培养法均可找到沙眼衣原体。

    3．采用直接荧光抗体检测标本内的衣原体，一般要求衣原体数>IO个方可判为阳性。有条件的实验室可采用DNA探针和PCR技术、PCR-EIA技术、连接酶链反应(LCR)检测衣原体特异性基因片段。目前还有一些商品化的快速诊断衣原体抗原的方法，如乳胶免疫扩散法、利用单克隆抗体检测衣原体LPS法等。

    4．人是性病淋巴肉芽肿亚种(LGV)的天然宿主，经性接触传播，主要侵犯淋巴组织，引起多种临床症状，典型症状是男性腹股沟淋巴肉芽肿。在女性侵犯会阴、肛门和直肠，可形成肠皮肤瘘管；也可引起会阴一肛门一直肠狭窄和梗阻。可采用微量免疫荧光法检测，与其他型沙眼衣原体交叉反应较低，有较高的诊断价值。

    肺炎衣原体(C.pneumoniae．衣原体TWAR株)

    肺炎衣原体只有一个血清型，即TWAR株，可引起急性呼吸道疾病。社区获得性肺炎、支气管炎和鼻窦炎5%~10%由衣原体引起，还可引起心包炎、心肌炎和心内膜炎，还与冠状动脉疾病有关。

    TWAR株只寄生于人类，人与人之间经飞沫或呼吸道分泌物传播。

    感染的扩散缓慢，患者之间的传播间隔期平均为30d，在密集人群中流行可持续6个月。TWAR株的感染具有散发和流行交替出现的周期性。散发发病通常持续3~4年，有2~3年的流行期，在流行期间可有数月的短暂暴发。

    1．TWAR株感染的实验室诊断，包括病原体分离、血清学检查和特异性核酸片段检测。分离TWAR株比较困难，不适于临床实验室。血清学检查以微量免疫荧光试验(Micro-IF)最为敏感，还可采用补体结合试验。宿主感染TWAR后抗体的出现表现为两种模式：在青少年经常出现初次感染后的免疫反应，早期出现的是补体结合抗体，Micro-IF的抗体出现缓慢，发病3周后不能检测出可达诊断水平的lgM抗体效价，IgG抗体通常6周后才出现；在成年人则表现为再次感染的免疫反应，迅速出现对TWAR株的Micro-IF的IgG抗体，但补体结合抗体通常不出现，IgM抗体不出现或效价偏低(1:32~1:64)。用TWAR抗原进行Micro-IF检测时，急性感染的诊断标准是：双份血清抗体效价有4倍以上升高，IgM抗体效价≥1:16;lgG抗体效价≥1:512。补体结合试验的急性感染诊断标准是：双份血清抗体效价有4倍以上升高，抗体效价≥1:640值得注意的是，血循环中的类风湿因子可以干扰Micro-IF的结果。

    2．如上所述，由于感染后lgG抗体存在时间较长，再感染时IgM和补体结合抗体又常为阴性，血清学实验有时难以区分初次感染和再感染，有条件的实验室可采用特异性核酸检测的方法。

    鹦鹉热衣原体(C.psittaci)

    鹦鹉热衣原体主要引起禽畜感染，少数可因吸入病禽或病兽的感染性分泌物而传染到人，引起呼吸道症状甚至发生肺炎或不明原因的发热，但不很严重，临床上称为鹦鹉热或鸟疫。近年来有鹦鹉衣原体引起心内膜炎的报道。

    立克次体(Rickettsia)

    立克次体是一类严格细胞内寄生的原核细胞型微生物。其生物学形状与细菌类似，革兰染色阴性，具有细胞壁，有DNA和RNA，对多种抗生素敏感。其共同特点是：大多是人畜共患病：所致疾病多数为自然疫源性疾病；与节肢动物关系密切，或为寄生宿主，或为储存宿主，或同时为传播媒介；专性细胞内寄生；多形态性，主要为球杆状；大小介于细菌和病毒之间，生长时需要宿主细胞提供生长辅助因子。

    对人类致病的立克次体包括4个属：立克次体属(rickettsia)、柯克斯体属(coriella)、巴尔通体属(bartoneleaceae)，原称为罗沙利马体属和埃里希体属(ehrlichia)。立克次体属又分为三个生物型：斑点伤寒群、斑点Q热群、恙虫病群。立克次体是引起斑疹伤寒、恙虫病、Q热等传染病的病原体，虽然在流行病学上各自有所不同，但临床表现多有共同之处。潜伏期多为3~14d，约有一半病例为突然起病，以发热、皮疹为主要特征。

    四环素、利福平、氟喹诺酮类（恙虫病立克次体除外）和某些大环内酯类抗生素在体外抗立克次体有效，而青霉素类、头孢菌素类、氨基糖苷类、磺胺类等无效。

    立克次体斑疹伤寒群(typhus group)

    1．有三种：一是引起流行性（虱传）斑疹伤寒的普氏立克次体(R．prowazekii)；二是引起地方性（鼠型）斑疹伤寒的莫氏立克次体(R.mooserii)）三是引起加拿大斑疹伤寒的加拿大立克次体(R.Cana-da)。普氏和莫氏立克次体所致的斑疹伤寒症状相似，以头痛、高热、全身皮疹为主要特征。加拿大立克次体所致疾病表现为高热、头痛、畏寒，手掌、腿和腹部出现皮疹。

    2．普氏立克次体（又称典型或复发性）斑疹伤寒，主要传染源是病人，传播媒介为（人）体虱，可引起大规模流行，其范围成世界性分布，未经治疗的病人死亡率可高达10%~40%。由莫氏立克次体所致鼠型斑疹伤寒的传染源是鼠类，传播媒介是蚤类，临床表现较轻，多散发或地方性暴发，病死率可达4.7%。由加拿大立克次体引起的斑疹伤寒以野生动物为传染源，血蜱为媒介，人受血蜱叮咬而致病，主要流行在加拿大林区。

    l．外一斐试验是临床上诊断立克次体病常用的血清学试验，为非特异性凝集反应。外一斐凝集素可早在发病4~6d出现，多于2~3周退热前后达最高滴度，然后很快下降，维持数月，5个月后基本消失。外一斐试验宜取双份或三份血清标本（初入院、病程第2周和恢复期），滴定效价达1:160即为阳性，效价有4倍以上增长者具有诊断意义。尽管外一斐试验有不能分型及特异性较差等缺点，但由于抗原易于获得和保存，操作简便，故仍被广泛应用。

    2．由立克次体引起的疾病在外一斐试验中的特点如下：

    (1)斑疹伤寒患者能产生高滴度的OX19凝集素及低滴度的OX2凝集素，阳性率高达83.5%~93.4%，但不与OXK发生凝集。流行性斑疹伤寒在起病第5~6d时，患者血清即可与OX19发生阳性凝集反应，其凝集效价于第3周达到高峰，一般超过1:320，有时可达1:2 560，阳性率以第4周最高，继而效价迅速下降，于3~6个月内转为阴性。地方性斑疹伤寒患者的血清与变形杆菌OX19发生的凝集反应，凝集效价一般较流行性斑疹伤寒为低，大多在1:160~1:640，阳性反应出现于发病的第5~17d，平均为第11~15天。

    (2)恙虫病患者血清可与变形杆菌OXk株发生凝集反应，阳性反应最早在起病第4天即出现，第1周阳性率不高，仅为30%左右，第2周末为60%，第3~4周80%~90%的患者可呈阳性。凝集效价1:80~1:1 280以上不等，多数在1:80~1:640，第1周开始上升，随病程而逐渐增高，第3~4周凝集效价达高峰，第5周开始下降，至第8~9周多数为阴性。

    (3)落基山斑点热或蜱传斑点热患者的血清能产生OX19与OX2凝集素，通常为OX19高于OX2，但也有OX2较高者。若仅出现OX2高滴度阳性，则对斑点热有特殊意义。

    (4)立克次体痘、Q热及战壕热患者血清中的特异性抗体不能与变形杆菌抗原发生凝集反应，故外一斐试验呈阴性结果。

    (5)变形杆菌尿路感染、伤寒、钩端螺旋体病、回归热、疟疾、严重的肝病患者、孕妇等常出现假阳性反应。因此，对其试验结果应结合临床慎重分析和判断。

    3．在有条件的实验室，尤其是疫区或进出口检验检疫部门，立克次体的实验室诊断主要依靠分子生物学的方法，如DNA杂交法、限制性核酸内切酶酶切图谱分析、PCR等。

    斑点热群立克次体(spottedfever group Rickettsia，SFGR)

    是立克次体中最复杂的一群，与节肢动物关系密切，蜱既是传播媒介，又是保存宿主。人感染后出现发热、焦痂、淋巴结肿大、皮疹及头痛等特征。自20世纪70年代以来该病的发病率不断上升，原有疫源地扩大，新病原体不断出现。我国业已从病原学上证实了斑点热的存在。氯霉素及四环素类抗生素对斑点热有效。

    斑点热群立克次体感染的临床诊断通常依靠血清学试验，常用方法有：外一斐反应(WF)、乳胶凝集试验(LA)、补体结合试验(CF)、免疫荧光法(IF)、ELISA等。除外斐反应外，其余试验均具有较高的敏感性和特异性。由于血清学方法以检测抗体为主，而发病几星期内病人血清中常无抗体出现，所以血清学试验通常只作为斑点热的回顾性诊断，对急性期治疗并无指导意义。有条件的实验室要开展分子生物学方法检测。

    恙虫病群立克次体(tsutugamushi group Rickettsia)

    1．又称东方立克次体(R.orientalis)，是恙虫病的病原体，由恙螨叮咬侵入人体，对人致病力强，临床症状发热、虫咬处溃疡、皮疹、淋巴结肿大等。本病流行地区主要是亚洲东南部与大洋洲。我国恙虫病分布地区，已经病原学证实的有广东、海南、福建、广西、浙江、云南、四川、西藏、台湾等省区，并有往北扩散的可能。总之，凡有潮湿丛林和杂草丛生适于恙螨和鼠类寄居的地方，都可能成为疫源地。

    2．恙虫病群立克次体的血清学检测方法主要是外一斐反应、免疫荧光试验、ELISA等。分子生物学方法则有重组DNA、PCR，以及蛋白成分检测等。

    Q热立克次体(Q fever Rickettsia)

    1．学名为贝氏柯克斯体(Coxiella Bumetii)，因它是Q热的病原体而习惯上称之为Q热立克次体。它对人的感染力特别强，是立克次体中唯一能通过气溶胶（不必借助于媒介节肢动物）使人及动物发生感染的病原体。近年来，以心内膜炎为特征的慢性Q热病例死亡率高，抗生素疗效不佳，需引起足够重视。

    2．柯克斯体属的DNA碱基组成摩尔百分比与其他属之间区别明显，表明它们之间的亲缘关系较远。Q热立克次体与嗜肺军团菌碱基序列相似率达91.3%，提示二者关系密切oQ热立克次体还是目前立克次体中唯一证明携带质粒的病原体。

    1．血清学试验是Q热最常用的实验室检查和特异性诊断方法。常用的是补体结合试验、微量凝集试验、间接免疫荧光技术、ELISA、免疫印迹等。多种分子生物学方法也应用于Q热立克次体检测。

    2．由于Q热立克次体存在类似革兰阴性杆菌S-R变异的位相变异，即随宿主不同可表现两相抗原性。2相和I相抗体效价之比有助于鉴别Q热的临床类型：两者比例>1为急性Q热；而≤1则多为Q热性心内膜炎。

    其他对人致病的立克次体汉塞巴尔通体(Bartonella henselae)是猫抓病的主要病原体，五日热巴尔通体(Bartonella quintana)可引起急性传染病战壕热（又称五日热），以及腺热埃利希体(Ehreichea sennetsu)和恰菲埃利希体(Ehrlichia chaffeensis)等。