第四节 革兰阴性发酵菌

sp;  (1)正常值各地区有所不同，一般O>1:8O，H>1:16O，A、B、C>1:8O才有临床意义；或在疾病早期及中后期分别采集2次血清，若第二份血清比第一份的效价增高4倍以上具有诊断价值。

    (2)O抗原刺激机体产生的抗体为IgM，出现较早，存在于血清内的时间较短；H抗体为IgG，出现较迟，持续存在的时间较长。

    1O高H不高：可能为疾病的早期：沙门菌属中其他菌种感染引起的交叉反应；或H-O变异的沙门菌引起的感染等。建议l周后复查。如1周后H也有升高可证实为肠热证。2H高O不高：可能为疾病的晚期；以往患过伤寒、副伤寒或接受过预防接种；回忆反应等。

    (3)伤寒沙门菌与甲型、乙型副伤寒沙门菌有部分共同的O抗原，可使体内产生相同的抗体，故抗体特异性较低，增高且喹诺’ 酮类敏感时，用喹诺酮治疗可能出现临床治疗失败或延迟反应。

    ． 耶尔森菌属(Yersinla)

    本属细菌共有11种，至少有3种肯定是人类的致病菌。鼠疫 耶尔森菌是烈性传染病鼠疫的病原菌，主要在啮齿动物间流行，致 病因素有内毒素和鼠毒素，所致鼠疫有3种常见的临床类型：腺鼠 疫、败血型鼠疫和肺鼠疫，其中肺鼠疫可通过呼吸道在人与人之间 直接传播，导致人类的鼠疫大流行。假结核耶尔森菌可引起人肠系 膜淋巴结炎、腹泻和败血症。小肠结肠耶尔森菌可致胃肠炎、菌血 症和败血症、肠系膜淋巴结炎、关节炎等。耶尔森菌属引起动物源 性感染，通常先引起啮齿类、小动物和鸟类感染。人对本菌的易感 性没有年龄和性别的差异，而取决于受感染的方式，人类主要通过 节肢动物叮咬或食用污染食物等途径而受感染。

    枸橼酸杆菌属(Citrobacter)

    本菌属内有3个种和1个生物群。肠道内最常见的是弗劳地 枸橼酸杆菌群，是肠道的正常菌丛成员，为条件致病菌，与腹泻和 某些肠道外感染有关，常致尿道感染、菌血症、败血症、肺炎、腹膜 炎、创伤感染、新生儿脑膜炎和脑脓肿，是血库血及血浆的常见污 染菌，临床分离的菌株常具有多重耐药性。枸橼酸杆菌最常从尿和 呼吸道标本中分离出，引起新生儿脑膜炎和脑脓肿的病例有上升 趋势，其死亡率高达1/3，且至少有75%的患儿发生严重的神经损 害。

    克雷伯菌属(Klebsiella)

    本菌属共有7个种，包括肺炎、催娩、土生、植生、解鸟氨酸克 雷伯菌，其中肺炎克雷伯菌又分肺炎、臭鼻、鼻硬结3个亚种。从临 床标本中分离的克雷伯菌属95%为肺炎克雷伯菌肺炎亚种，它是国内医院感染中最多见的细菌之一。肺炎克雷伯菌主要栖生于肠道，在口咽部带菌率为1%～6%，住院病人带菌率可高达20%。当机体虚弱，如酒精中毒、糖尿病和慢性阻塞性肺部疾患时，口咽部定居的细菌可成为肺部感染的来源。本菌所致的原发性肺炎可使肺部广泛坏死出血，产生铁锈色或红色果酱状痰。常并发胸膜炎，引起胸痛。还可引起肺外感染，如尿道感染、败血症、伤口感染、脑膜炎等。臭鼻亚种可致臭鼻症，尚可引起败血症、泌尿道感染和软组织感染。鼻硬结亚种可使人鼻、咽、喉及其他呼吸道结构发生慢性肉芽肿，使组织坏死。本菌对氨苄西林天然耐药。20世纪90年代以来，肺炎克雷伯菌的多重耐药性引起全世界的广泛重视，它是最主要的产超广谱β-内酰胺酶(ESBL)的细菌之一，导致第三代头孢菌素治疗失败，造成临床治疗困难。

    肠杆菌属(Enterobacter)

    肠杆菌属现有13种，最常见的两种是产气肠杆菌和阴沟肠杆菌，是肠道正常菌丛的一部分，认为不会引起腹泻，广泛存在于自然环境中，能引起多种肠道外的条件致病性感染，如泌尿道、呼吸道和伤口感染，亦可引起菌血症和脑膜炎。坂崎肠杆菌能引起新生儿脑膜炎和败血症，死亡率高达75%。聚团肠杆菌常由植物的花、种子以及蔬菜中检出，是腐生菌，临床上可引起早产儿和新生儿、烧伤、多发性创伤、白血病及应用免疫抑制剂患者的感染，严重者可引起败血症，也可因医疗操作引发医院内感染；日勾维肠杆菌能引起泌尿道感染，亦可从呼吸道和血液中分离到本菌。致癌肠杆菌可引起多种临床感染，包括伤口感染、尿道感染、菌血症、肺炎等。

    此类细菌常编码产生染色体介导的Bushl (AmpC)型的β内酰胺酶，表现为对第一二三代头孢菌素、头孢霉素类、加酶抑制剂类抗生素均耐药，但对碳青霉烯类、第四代头孢菌素敏感。肠杆菌属细菌可在第三代头孢菌素的治疗过程中产生多重耐药性，即最初敏感的菌株在开始治疗3~4d内就可变成耐药菌株，因此需反复测试重复分离的菌株。多重耐药的阴沟肠杆菌引起的败血症有很高的死亡率。阴沟肠杆菌和产气肠杆菌对头孢西丁天然耐药。

    哈夫尼菌属(Hafnia)

    本属只有一个种，即蜂房哈夫尼菌(H.alvei)，该菌为机会致病菌，在自然界广泛分布于土壤、污水、乳制品及粪便中，临床上可从伤口、血液、痰、尿液和其他感染部位分离到，在许多情况下与其它菌混杂，其在感染中的作用尚不明确。

    沙雷菌属(Serratia)

    沙雷菌包括8个菌种，是水和土壤中的常见菌。其中黏质沙雷菌是引起肠道外感染的重要条件致病菌之一，常在体衰、免疫力低下、各种医疗处置以及生活环境不良情况下引起人类各种感染，感染部位遍及机体各个系统，特别是尿系感染、肺炎、败血症。接受化疗的网状内皮组织恶性变患者更易感染。与肠杆菌属细菌类似的是在第三代头孢菌素的治疗过程中可诱导形成多重耐药性，最初敏感的菌株在开始治疗3~4d内就可变成耐药菌株，因此需反复测试重复分离的菌株。沙雷菌属对头孢呋肟、呋喃坦叮及四环素天然耐药。

    变形杆菌扁( Proteus)

    变形杆菌属存在于肠道和被粪便污染的所有物体上，可引起人的原发性和继发性感染，是泌尿道感染的主要病原菌之一（仅次于大肠埃希菌），并与泌尿道结石的形成有一定的关系。可继发于泌尿道感染引起菌血症，还常引起伤口、呼吸道等多种感染，由变形杆菌造成的新生儿脐带感染可导致高度致死性菌血症和脑膜炎。奇异变形杆菌也是婴儿肠炎的病原菌之一。偶从临床标本中分离到潘氏变形杆菌，可引起医院感染。产黏变形杆菌尚未从人类感染中分离到。奇异变形杆菌对呋喃坦叮和四环素天然耐药，普通变形杆菌对第一代头孢、氨苄西林和头孢呋口辛天然耐药，潘氏变形杆菌对氯霉素天然耐药。

    普罗威斯登菌属( Providencia)

    该属细菌包括产碱普罗威斯登菌（P.alcalifaciens）、拉氏普罗威斯登菌( P.rustigianii)、斯氏普罗威斯登菌(P.stuartii)、雷氏普罗威斯登菌( P.rettgeri)和海氏普罗威斯登菌(P.heimbochae)五种菌。

    该属细菌与变形杆菌一样，有碱化尿液的作用，有可能促使结晶形成，与泌尿系统结石的形成有关。雷氏普罗威斯登菌和斯氏普罗威斯登菌可致泌尿道感染和其他的肠道外感染，并引起许多医院感染的爆发流行。产碱普罗威斯登菌可从粪便中分离到，但其致病性尚不明了，而拉氏普罗威斯登菌则较少从人类标本中分离到。海氏普罗威斯登菌可从动物标本中分离到。

    摩根菌属( )

    机会致病菌，存在于人、狗、其他动物和爬虫类的肠道，曾由血液、尿液、脓汁、痰和伤口标本中检出，亦可引起医院内尿路感染和创伤感染，对引起腹泻尚无可靠证明。

    弧菌科(Vibrionaceae)

    该科包括4个属的细菌，发光杆菌属对人类不致病，弧菌属、气单胞菌属、邻单胞菌属对人类具有致病性。弧菌属细菌有的可引起人类肠道感染及伤口感染等；气单胞菌属细菌有的也能引起人类腹泻及伤口感染；邻单胞菌属除引起腹泻外，尚可引起败血症、脑膜炎及骨髓炎。

    1．直接检查：涂片染色镜检。该方法对弧菌科细菌的感染诊断 帮助不大。

    2．动力试验：取米泔水样便或碱性蛋白胨水增菌后的肉汤液 制成悬滴片，在暗视野下观察，可见来回穿梭似流星状动力阳性细 菌。

    3．培养：标本接种血琼脂平板、肠道菌弱选择平板（如伊红美 兰琼脂、麦康凯琼脂）、(TCBS琼脂)，选择可疑菌落接种克氏双糖 铁培养基或三糖铁培养基，该科细菌营养要求不高，氧化酶阳性， 发酵葡萄糖，动力阳性，再经生化试验、血清学试验最后鉴定到种。

    弧菌属(Vibrio)

    弧菌属目前共有36种，14种与人类感染有关。包括引起肠道 感染的OI群霍乱弧菌、非OI群霍乱弧菌、拟态弧菌、河流弧菌、副 溶血弧菌、霍氏弧菌。其中以霍乱弧菌和副溶血弧菌最为重要，分 别引起霍乱和食物中毒。根据菌体抗原，OI群霍乱弧菌分为小川 型、稻叶型和彦岛型；根据生物学特性，OI群霍乱弧菌又分为古典 生物型和埃尔托(EI Tor)生物型。进食副溶血弧菌污染的海产品可 导致急性胃肠炎和食物中毒。副溶血弧菌的肠道外感染多见于伤 口。其他能引起伤口感染、中耳炎和败血症等肠外感染的弧菌有解 藻酸弧菌、辛辛那提弧菌、创伤弧菌、弗氏弧菌、少女弧菌、麦氏弧 菌和鲨鱼弧菌。凡在流行季节有腹泻症状并有食用海产品史或与 海水、海洋动物接触后发生伤口感染的患者均应高度怀疑弧菌属 细菌的感染。

    治疗霍乱需补充水和电解质，纠正脱水，用抗生素的目的是缩 短腹泻时间以减少脱水。大多数弧菌对四环素敏感，但也有多重耐 药现象。副溶血弧菌感染为自限性，一般可自愈，抗生素无效。

    气单胞菌属(Aeromonas)

    目前该菌属共有9个菌种，嗜水气单胞菌( A.hydrophila)、豚鼠气单胞菌(A.caviac)、维氏气单胞菌(A.vevoniac)、中间气单胞菌(A.media)、舒氏气单胞菌(A.schubertii)、脆弱气单胞菌(A.trota)、简氏气单胞菌(A.jandaei).异常、嗜糖气单胞菌(A.allosaocharo-phiea)、杀鲑气单胞菌(A.salmonicida)；它们广泛存在于淡水、海水、土壤、鱼类和脊椎动物肠道中，人类接触后可引起感染，是人类急性腹泻的重要病原菌。特别是5岁以下的儿童易发生气单胞菌性腹泻，大多数病例属于这一年龄段。除了胃肠炎，气单胞菌还与伤口感染、骨髓炎、腹膜炎、败血症、呼吸道感染等有关。临床常见的有嗜水气单胞菌、豚鼠气单胞菌和维隆气单胞菌等。

    患严重气单胞菌性腹泻的患者可给予特殊抗菌治疗。嗜水气单胞菌对头孢噻吩、氨苄西林、羧苄西林耐药，对广谱头孢菌素大多敏感。嗜水气单胞和温和气单胞菌通常对复方磺胺异嗯唑、氟喹诺酮、氨基糖苷类抗生素敏感。

    邻单胞菌属(Pleisomonas)

    本属只有1个菌种即类志贺邻单胞菌( p.shigelloides)．普遍存在于水和土壤表面。本菌主要引起胃肠炎，好发于夏季，主要与食人生的海产品有关。临床症状可以是短时间的水样泄或痢疾样腹泻。也能引起肠道外感染，主要是败血症，在机体免疫力降低时．还可引起蜂窝组织炎、骨髓炎、脑膜炎等。