第三节 革兰阳性杆菌

nbsp;  2．培养：接种沙氏培养基、血平板均可生长，不同种类可产生不同的色素。

    3．鉴定：培养24~48h出现小菌落，粗颗粒样，表面干燥，涂片染色为革兰阳性纤细分枝菌丝，具弱抗酸性，可初步确定。星形奴卡菌45C可生长，与其他奴卡菌可鉴别。

    4．药敏：首选青霉素，然后为红霉素、四环素、林可霉素和磺胺。

    分枝杆菌属(terium)

    本菌属归属于放线菌科。已发现的分枝杆菌有100多种，广泛分布于土壤、水、人体和动物体内，主要引起肺部病变，尚可引起全身其他部位的病变，常见的有淋巴结炎、皮肤软组织和骨骼系统感染，对严重细胞免疫抑制者还可引起血源性播散。临床将分枝杆菌分为结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、麻风杆菌及腐物寄生性分枝杆菌（无致病性）：

    1．结核分枝杆菌：是人类分枝杆菌病最主要的病原体，因其胞壁含有大量脂质成分，抵抗力强、能耐低温、耐干燥，在干燥的痰中可存活6~8个月，含有结核分枝杆菌痰液的尘埃可保持8～lOd的传染性。该菌对湿热敏感，60℃半小时、80℃以上5min以内可死亡在煮沸条件下可完全杀菌，所以对于痰液污染物可通过焚烧灭菌。

    另外，结核分枝杆菌对紫外线抵抗力差，日光直射4h即可死亡。虽然在70%~75%乙醇中数分钟即被杀死，但由于乙醇能使痰中的蛋白质凝固，因此不宜用于痰的消毒。

    对人类致病的结核分枝杆菌包括人结核分枝杆菌、牛结核分枝杆菌、非洲分枝杆菌，统称为“结核分枝杆菌复合群”。不同结核分枝杆菌复合群引起的临床症状相似，治疗也相同。我国以人型结核分枝杆菌感染的发病率最高，主要通过呼吸道、消化道和损伤的皮肤等多途径感染机体，引起多种脏器组织的结核病。其中以肺结核最为多见，开放性肺结核患者咳嗽时排出颗粒形成气溶胶，当易感者吸入气道达肺中后，其中90℃的菌体可经粘膜纤毛运动而排除，只有一小部分进入肺泡，被肺泡中的巨噬细胞吞噬，因菌体的脂类等成分能抵抗溶酶体的作用，故细菌能够在巨噬细胞内繁殖，导致巨噬细胞裂解，释放出的结核杆菌可再度被巨噬细胞吞噬，通过巨噬细胞将细菌带至其他部位。这种渗出性炎症，即为原发性感染，原发病灶多见于肺尖、下叶的上部接近胸膜处，多能自愈，形成纤维化或钙化灶。机体内有潜在感染灶的人，一般来讲，有l0%可能复发，在感染的最初几年危险性最高。在AIDs病人中，肺结核多为原发性，进展迅速，经血流播散局部的纤维化和干酪样病变较少。93％的从未经治疗患者中分离到的结核分枝杆菌对抗结核药物敏感，对两药或三药治疗方案反应良好。但由于发生基因突变，目前2/3以上的临床分离株对多种抗结核药物产生耐药性。

    2．麻风分枝杆菌：是麻风病的病原菌。麻风病是由于细胞免疫缺陷，使感染的麻风分枝杆菌大量繁殖形成局部肉芽肿所致，可影响皮肤、外周神经，表现为皮肤感觉缺失和周围神经增厚。从鼻肉芽肿上脱落的菌体是传播的主要原因，可因密切接触引起感染。麻风杆菌在体外不能培养。

    3．非结核分枝杆菌(NTM)：NTM属于环境分枝杆菌，主要来源于污水、土壤、气溶胶。流行病学显示NTM的感染率日趋上升。非结核分枝杆菌感染具有以下特点：

    (1)多发生于机体免疫力低下时，为机会性感染，患者多为老年基础肺疾病者、使用激素、免疫抑制剂者、AIDS患者等。

    (2)该菌的致病力较结核分枝杆菌低，它所导致的疾病往往进展缓慢、病程较长，且病灶范围小，症状轻。

    (3)多合并有人类免疫缺陷病毒感染，NTM是AIDS的主要机会致病菌，最常见的感染是鸟一孢内分枝杆菌。

    (4)可与结核分枝杆菌合并感染，多见于有空洞的结核患者身上。

    (5)对抗结核药具天然的耐药性，临床疗效不佳。

    (6)肺部症状与X线表现程度不符，非结核分枝杆菌引起的肺部感染症状较轻，但胸片可表现为广泛的病灶。

    l，标本直接检查

    (1)显微镜检查：1直接涂片检查：厚涂片，挑取痰或其他处理过的标本约O.lml，涂抹于载玻片上，经自然干燥和火焰固定后作抗酸染色，镜检。报告方法：（一）：全视野（或100个视野）未找到抗酸菌；(+)：全视野发现3~9个；(++)：全视野发现10~99个；(+++)：每视野发现l~9个；(++++)：每视野发现10个以上（全视野发现1~2个报告抗酸菌的个数）。2浓缩集菌涂片检查：将采集标本离心，取沉淀涂片，或采用漂浮集茵法，集菌后标本经反复多次涂片使涂层加厚，一般取3~4接种环，涂片面积直径大约15mm，干燥固定后染色镜检。

    (2)核酸检测：用PCR法快速诊断结核分枝杆菌感染。该法特异性和敏感性均大于95%。

    (3)抗PPDlgG的检测：用ELISA法检测患者血清中抗PPDlgG抗体可作为活动性结核分枝杆菌感染的快速诊断方法之一。肺结核病人的血清阳性率为80%~90%。

    2．分离培养：固体培养基培养法和液体培养基培养法。

    3．鉴定：PCR反向膜探针杂交ELISA法；DNA探针；16srRNA基因序列测定；高效液相色谱(HPLC)检测分枝菌酸。

    4．药敏：结核分枝杆菌耐药株的增多使结核病成为威胁人类健康的一大杀手。结核分枝杆菌菌株应做药敏试验，以指导临床合理用药。

    产单核李斯特菌(Listeria monocytogenes)

    产单核李斯特菌广泛分布于自然界、水、土壤、人和动物粪便中，它隶属于李斯特菌属，该属包括8个种，其中只有产单核李斯特菌对人有致病性。人类李斯特菌的主要传染源是健康带菌者，传播途径是粪一口，产单核李斯特菌也可通过胎盘和产道感染新生儿，引起新生儿化脓性脑膜炎、败血症性肉芽肿等，死亡率较高。与病畜接触可致眼和皮肤的局部感染。妊娠妇女感染后可引起流产。

    该菌偶尔还引起成人心内膜炎、败血症、结膜炎等。

    1．分离培养：将血液标本(3~5ml)或脑脊液的离心沉淀物接种两支脑心浸液（标本量的IO倍）培养基中。其中一支置10%C02环境中，37℃培养24~48h，各作一次血平板分离：另一支置4℃培养，每24h作一次血平板分离：连续4天，以后每周一次至四周。咽喉拭子、组织及粪便接种于肉汤培养基中，置4℃培养，进行冷增菌，转种和培养方法同上。从血平板上挑取有β溶血环的菌落，做涂片染色镜检并进一步鉴定。

    2．鉴定：触酶阳性，在血琼脂上有狭窄的β溶血环可在4℃冷增菌生长，25℃有动力，37℃无动力或动力缓慢。CAMP试验阳性。

    3．药敏：首选氨苄青霉素，此外青霉素、链霉素、四环素、氯霉素和红霉素等也敏感，磺胺、杆菌肽和多粘菌素耐药。

    丹毒丝菌属（Erysipelothrix）

    本菌属包括猪红斑丹毒丝菌( E.rhusiopathiae)和扁桃体丹毒丝菌(E.tonsillarum)o猪红斑丹毒丝菌是这个属中唯一感染人的一个种。

    猪红斑丹毒丝茵( E.rhusiopathiae)

    猪红斑丹毒丝菌是红斑丹毒丝菌病的病原，是一种急性传染病，主要发生在鱼类、家畜、家禽和兔类，人类也可感染发病，但机会有限，主要因接触动物或其产品经皮肤损伤而引起类丹毒。以引起局部感染为主，全身感染者少见。偶可引发关节炎、心内膜炎和急性败血症。

    1．涂片检查：革兰阳性杆菌，菌体细长，长短不一，单个存在或形成短链，有时可形成长丝状，且有分枝及断裂，与放线菌形态相似。

    2．分离培养：初次分离要在厌氧环境下，传代后可在有氧环境中生长，在含有葡萄糖或血液的培养基中生长较好。

    3．鉴定：触酶阴性，克氏双糖管中产硫化氢，分解阿拉伯糖，动力阴性。

    4．药敏：对青霉素、头孢菌素、红霉素和四环素等均敏感。

    加特纳菌属(Gardnerella)

    **加特纳菌(G．vaginalis)是加特纳菌属中仅有的一个菌种。

    1．**加特纳菌是引起非淋菌性**炎的主要病原菌之一，其诊断依据是：**排出物增多，稀薄、均质、灰白色，有恶臭味，PH>4.5；有线索细胞，即**上皮细胞被革兰阴性小杆菌覆盖；胺试验阳性：10%KOH滴到**分泌物上，立即出现鱼腥味和氨味。

    2．一般在诊断细菌性**炎时，常作临床简易试验协助诊断，不需作分离培养，这是因为无症状的妇女也常可培养出**加特纳菌。患细菌性**炎的妇女**加特纳菌呈100~1000倍增加，提示在细菌性**炎中本菌可能起重要作用。细菌性**炎可导致多种严重的妇科并发症，如子宫全切术后感染、绒毛膜炎、羊水感染、早产等，还能引起新生儿致死性和非致死性败血症等。

    1．**加特纳菌革兰染色从阴性到弱阳性，一般说来，实验室保存菌株趋向革兰阴性，新鲜临床标本中分离的菌株趋向革兰阳性，在高浓度血清中生长的菌株呈革兰阳性。

    2．直接湿片镜检：取**分泌物加一滴或数滴生理盐水混合涂片，在高倍镜下观察，细菌性**炎患者可见大量**上皮细胞，少量脓细胞及无数成簇的小杆菌群集或吸附于上皮细胞表面，致使细胞边缘晦暗，呈锯齿形，即为线索细胞，提示**加特纳菌感染。

    3．涂片染色镜检：取**分泌物涂片，干燥后固定革兰染色，若有革兰染色不定小杆菌及其他革兰阴性杆菌、弧菌或革兰阳性细菌，而革兰阳性大杆菌（乳酸杆菌）缺乏或仅有l~5个的混合细菌群，可提示为细菌性**炎。

    4．药敏：所有菌株对氨苄青霉素、羧苄青霉素、苯唑青霉素、青霉素、万古霉素和甲硝唑敏感；对奈啶酸、新霉素、多粘菌素和磺胺耐药。